Регистрационный номер  __________________

         Врио директора Профессиональной образовательной
         автономной некоммерческой организации
         «Северо-Кавказский гуманитарно-многопрофильный 
         колледж имени Имама Шамиля» 
         Исмаиловой Анжеле Рамизовне

Абитуриента ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: _______________________ место рождения: ________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________
гражданство: _______________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания: город, район  ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома)
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________
серия ________________ № _______________  дата выдачи: _______________________________
кем выдан: _________________________________________________________________________________
                    __________________________________________________________________________
Индекс, адрес регистрации по паспорту _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Национальность _____________________________________
контактные телефоны: _______________________________
e-mail (по желанию): _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям для зачисления на 1 курс ПО АНО «СК ГМК им. Имама Шамиля» специальности 34.02.01 «Сестринское дело», квалификация «Медицинская сестра/медицинский брат)» по очной      , очно-заочной (вечерней)       форме с полным возмещением затрат за обучение.
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в __	году   	:
(наименование учебного заведения)
Уровень предыдущего образования:
-	основное общее образование (9кл.) 
-	среднее общее образование (11кл.) 
-	начальное профессиональное образование 
-	среднее профессиональное образование 
-	другое .
Аттестат / диплом , серия 	№  	
Медаль (аттестат, диплом «с отличием») .

.

Иностранный язык: английский; немецкий; французский; турецкий; другой; не изучал(а) . Необходимость создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в 
связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья да , нет
В общежитии нуждаюсь ; не нуждаюсь .
Отец (законный представитель) – (Ф.И.О., место работы, должность, номер телефона): ____________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Мать (законный представитель) – (Ф.И.О., место работы, должность, номер телефона): ____________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Среднее профессиональное образование получаю впервые , не впервые .

В Н И М А Н И Е  !!!

1.	С Лицензией на право ведения образовательной деятельности, Уставом и Правилами внутреннего распорядка, Правилами приема, порядком проведения вступительных испытаний, Правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, ознакомлен (а).
                                        ____________________________                                  ______________________
                                                              (подпись родителя /законного представителя/)                                                              (подпись поступающего)

2.	С датой завершения предоставления в Приемную комиссию оригинала документа об образовании до 25 августа 20___ г. ознакомлен (а).
                                        ____________________________                                  ______________________
                                                              (подпись родителя /законного представителя/)                                                              (подпись поступающего)

3.	Предупрежден (а) об ответственности за подлинность поданных документов и достоверности сведений, указанных в заявлении.
                                ____________________________                                    ______________________
                                                             (подпись родителя /законного представителя/)                                                                (подпись поступающего)

4.	Со сроком внесения оплаты и заключения договора ознакомлен(а)
                                      ____________________________                                    ______________________
                                                            (подпись родителя /законного представителя/)                                                                  (подпись поступающего)

Дата:  «____» ___________________20___ г.

                                     ____________________________                                     ______________________
                                                           (подпись родителя /законного представителя/)                                                                   (подпись поступающего)

Подпись сотрудника Приемной
комиссии, принявшего документы   ________________________________       __________________
							(Фамилия, инициалы)		                     (подпись)